ШТАТ НЬЮ-ЙОРК

УПРАВЛЕНИЕ ПО ДЕЛАМ ДЕТЕЙ И СЕМЕЙНЫХ СЛУЖБ

Комиссия для слепых

ОТЧЕТ ОБ ОЦЕНКЕ СЛАБОВИДЕНИЯ

ЭТОТ РАЗДЕЛ ЗАПОЛНЯЕТСЯ КОНСУЛЬТАНТОМ ИЛИ МЕНЕДЖЕРОМ ПО РАБОТЕ С КЛИЕНТАМИ ЧАСТНОГО АГЕНТСТВА

Имя клиента: (Имя, фамилия, имя, отчество)

Адрес клиента:

Дата рождения клиента: бывший: 03/22/1959

Имя консультанта/менеджера случая:

Местонахождение офиса:

ПРЕДЛАГАЕМЫЕ ВИДЫ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ КЛИЕНТА (если известно) ИЛИ СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ КЛИЕНТА: Включите соответствующую информацию о жизненной ситуации клиента, его способности самостоятельно передвигаться, состоянии здоровья, уровне мотивации и т.д.

ЭТОТ РАЗДЕЛ ЗАПОЛНЯЕТСЯ СПЕЦИАЛИСТОМ ПО СЛАБОВИДЕНИЮ

FIELDS
Зажатый
Гемианопик
Полный
Скотома

ВВЕДЕНИЕ КОРРЕКТИРОВАННОЙ ОСТРОТЫ ЗРЕНИЯ
ДИСТАНЦИЯ O.D. О.С. O.U.

БЛИЖАЙШИЙ O.D. О.С. O.U.

ДИАГНОЗ

РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ОПТИЧЕСКИЕ УСТРОЙСТВА

Коды/Сборы: Описание:

Предполагаемая острота зрения: Используйте:

Коды/Сборы: Описание:

Предполагаемая острота зрения: Используйте:

Коды/Сборы: Описание:

Предполагаемая острота зрения: Используйте:

Коды/Сборы: Описание:

Предполагаемая острота зрения: Используйте:

ВСЕГО:

Нарративный отчет: (включить информацию о задачах, которые необходимо выполнить, согласие клиента на использование устройств, необходимые специальные условия, такие как освещение, поза, временные ограничения и т.д.)

ДАТА ПЕРВИЧНОГО ОСМОТРА экс: 03/22/2011

ДАТЫ ПОСЛЕДУЮЩИХ ПОСЕЩЕНИЙ экс: 03/22/2011

РЕЗУЛЬТАТЫ ПОСЛЕДУЮЩИХ ВИЗИТОВ:

ИМЯ И АДРЕС СПЕЦИАЛИСТА:

ПОДПИСЬ СПЕЦИАЛИСТА:

ДАТА: экс: 03/22/2011

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ КОММЕНТАРИИ: